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第90回日本皮膚科学会東部支部学術大会　一時見守り利用申し込みフォーム

学会名：第90回日本皮膚科学会東部支部学術大会
日時：2026年11月28日（土）・29日（日）
会場：ホテルマイステイズ宇都宮　9階「霧降の間（和室）」
〒321-0953 栃木県宇都宮市東宿郷2-4-1
https://iconia.co.jp/hotel-mystays-utsunomiya-tochigi

【見守り時間】
11月28日（土）8:30〜18:45
11月29日（日）7:30〜15:00

【対象年齢】
0歳（６か月以上）〜小学3年生まで

【お申し込み方法】
本申し込みフォームに必要事項を入力し送信してください。
後日、株式会社クルール・プロジェから確認のお電話（028-614-2558）をさせて頂き、正式なご予約となります。

【当日の持ち物】
飲み物（お子様の健康を考慮し、必ずお持ちください）、昼食、おやつ、お着替え、オムツ一式等、すべての持ち物に記名してください

【お問い合わせ先】
株式会社クルール・プロジェ　担当清水・宮脇
〒321-0933
栃木県宇都宮市簗瀬町1784-2 Yanaze BLDG 2F
TEL：028-614-2558　　
URL：https://couleurprojet.com

必要事項をご入力の上、「確認する」ボタンを押してください。
＊：必須

別紙【一時見守りサービス利用規約】および【個人情報の取扱いについて】の内容を十分に理解し、いずれも同意しました。 ＊
保護者氏名 ＊

保護者氏名（フリガナ） ＊

電話番号（緊急連絡先） ＊
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携帯など、連絡のとりやすい番号
  • -
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メールアドレス ＊ 「@couleur-projet.co.jp」からのメールが受信できるよう設定してください

（確認用）

ご利用日をお選びください。（複数選択可能） ＊ ※ご利用時間の指定がある場合は、備考欄にご記載ください。
託児利用のお子様について／【1人目】氏名、フリガナ、性別、愛称　の4点 ＊

例）大輔、だいすけ、男児、だいちゃん
【1人目】生年月日、年齢（月齢） ＊

例）2019年3月10日、1歳1ヵ月
【1人目】平均体温 ＊

【1人目】授乳が必要ですか？ ＊
【1人目】１）授乳は何時間おき？　２）哺乳瓶の洗浄方法は？ 「はい（授乳が必要）」を選んだ方のみご回答ください

【1人目】アレルギーはありますか？ ＊
【1人目】アレルギーについて具体的に教えてください（内容と対処方法） 「アレルギーがある」を選んだ方のみご回答ください

例）乳アレルギー、対処方法は●●●
【1人目】持病はありますか？ ＊
【1人目】持病について具体的に教えてください（内容と対処方法） 「持病がある」を選んだ方のみご回答ください

【1人目】排泄のサポートについて教えてください

例）オムツをはいている、トイレトレーニング中、1人でトイレへ行ける
【1人目】好きな遊びがあれば教えてください

【1人目】その他、特に気を付けることがあれば教えてください

※以下は兄弟姉妹で託児ご利用の場合のみ回答／【2人目】氏名、フリガナ、性別、愛称　の4点

例）大輔、だいすけ、男児、だいちゃん
【2人目】生年月日、年齢（月齢）

例）2019年3月10日、1歳1ヵ月
【2人目】平均体温

【2人目】授乳が必要ですか？
【2人目】１）授乳は何時間おき？　２）哺乳瓶の洗浄方法は？ 「はい（授乳が必要）」を選んだ方のみご回答ください

【2人目】アレルギーはありますか？
【2人目】アレルギーについて具体的に教えてください（内容と対処方法） 「アレルギーがある」を選んだ方のみご回答ください

例）乳アレルギー、対処方法は●●●
【2人目】持病はありますか？
【2人目】持病について具体的に教えてください（内容と対処方法） 「持病がある」を選んだ方のみご回答ください

【2人目】排泄のサポートについて教えてください

例）オムツをはいている、トイレトレーニング中、一人でトイレへ行ける
【2人目】好きな遊びがあれば教えてください

【2人目】その他、特に気を付けることがあれば教えてください