「ベジチェックでもっと野菜を食べよう！」キャンペーン応募フォーム

必要事項をご入力、測定結果のスクリーンショットを2枚添付のうえ、「応募する」ボタンを押してください。

いただいた個人情報は本キャンペーンのみに使用し、第三者に開示・譲渡することはございません。

郵便番号 ＊

都道府県 ＊

市区町村番地 ＊

氏名（ふりがな） ＊

氏名 ＊

電話番号 ＊

年齢 ＊

メールアドレス ＊

（確認用）

性別 ＊

測定結果スクリーンショット（１回目） ＊

測定結果スクリーンショット（2回目） ＊

今回、より多く野菜を摂るために実践したことは何ですか？（複数選択可） ＊
「その他」を記載された方は実践されたことを具体的にお書きください。

その他、健康づくりに向け実施してほしいことがありましたらお書きください。

アルビスPontaカードID アルビスPontaカードに記載の15桁の数字

賞品引き取り店舗 ＊

アルビスの「らくベジ350」をご存じですか？ ＊

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。