ひら☆とき KAKENHI

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   備考参加申込をする場合は、下記の必要事項を記入し申込してください。 は必須です。

                  ネットワーク状況により、受付が締め切られたプログラムに申し込みができる場合があります。
                  その場合、申込が完了しても、参加を受付けられない場合がありますことをご了承ください。

プログラム名 心臓が動く様子を超音波検査でみてみよう!
実施機関名 日本医療大学
開催日 11月09日(土)
まだ受付を開始していません。
氏 名 氏:  名:
フリガナ 氏:  名:
生年月日
住所 郵便番号 -
都道府県
市区町村番地
建物名
電話番号 - -
実施機関が連絡する場合がありますので、日中連絡がつく電話番号を記入してください。
緊急連絡先 - -
プログラム当日、実施中に連絡がつく保護者の電話番号を記入してください。
E-mail
【お願い】
・メールアドレスに間違いがないか、必ず確認してください。
・申込完了のメールをお送りしますので、「hirameki@jsps.go.jp」からのメールが受信できるように設定してください。
・実施機関が連絡する場合がありますので、PCからのメールを受信できるように設定してください。
学校名
学年
性別
家族・学校関係者の見学
(プログラムにより見学不可の場合もあります。)
見学希望の有無 有  無  未定
氏名
フリガナ
続柄・関係
プログラムに期待すること
実施機関に伝えたいこと
(食物アレルギーや、講義の際に配慮してほしいことなど)

保護者同意の有無 同意あり
個人情報提供同意の有無 同意あり
ご登録される情報は、本会が契約するスパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。
プログラムの受付を終了しました。
このプログラムは実施機関が独自に申し込みを受け付けています。