氏 名※ |
氏: 名:
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フリガナ※ |
氏: 名:
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生年月日※ |
年
月
日
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住所 |
郵便番号※ |
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都道府県※ |
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市区町村番地※ |
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建物名 |
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電話番号※ |
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実施機関が連絡する場合がありますので、日中連絡がつく電話番号を記入してください。
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緊急連絡先※ |
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プログラム当日、実施中に連絡がつく保護者の電話番号を記入してください。
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E-mail※ |
【お願い】
・メールアドレスに間違いがないか、必ず確認してください。
・申込完了のメールをお送りしますので、「hirameki@jsps.go.jp」からのメールが受信できるように設定してください。
・実施機関が連絡する場合がありますので、PCからのメールを受信できるように設定してください。
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学校名※ |
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学年※ |
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性別 |
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家族・学校関係者の見学 (プログラムにより見学不可の場合もあります。) |
見学希望の有無※ |
有 無 未定
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氏名 |
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フリガナ |
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続柄・関係 |
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プログラムに期待すること |
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実施機関に伝えたいこと (食物アレルギーや、講義の際に配慮してほしいことなど) |
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