参加申込をする場合は、下記の必要事項を記入し申込してください。
※
は必須です。
ネットワーク状況により、受付が締め切られたプログラムに申し込みができる場合があります。
その場合、申込が完了しても、参加を受付けられない場合がありますことをご了承ください。
プログラム名
がんとはどんな病気?がん細胞と正常細胞はどこが違うの?
実施機関名
森ノ宮医療大学
開催日
12月21日(土)
まだ受付を開始していません。
氏 名
※
氏:
名:
フリガナ
※
氏:
名:
生年月日
※
年
月
日
住所
郵便番号
※
-
都道府県
※
----- 選択してください -----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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山梨県
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静岡県
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三重県
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大阪府
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
※
建物名
電話番号
※
-
-
実施機関が連絡する場合がありますので、日中連絡がつく電話番号を記入してください。
緊急連絡先
※
-
-
プログラム当日、実施中に連絡がつく保護者の電話番号を記入してください。
E-mail
※
【お願い】
・メールアドレスに間違いがないか、必ず確認してください。
・申込完了のメールをお送りしますので、「hirameki@jsps.go.jp」からのメールが受信できるように設定してください。
・実施機関が連絡する場合がありますので、PCからのメールを受信できるように設定してください。
学校名
※
学年
※
----- 選択してください -----
小学校5年生
小学校6年生
中学校1年生
中学校2年生
中学校3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
その他
性別
----- 選択してください -----
男性
女性
家族・学校関係者の見学
(プログラムにより見学不可の場合もあります。)
見学希望の有無
※
有
無
未定
氏名
フリガナ
続柄・関係
プログラムに期待すること
実施機関に伝えたいこと
(食物アレルギーや、講義の際に配慮してほしいことなど)
保護者同意の有無
※
同意あり
個人情報提供同意の有無
※
同意あり
ご登録される情報は、本会が契約する
スパイラル株式会社
による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。
プログラムの受付を終了しました。
このプログラムは実施機関が独自に申し込みを受け付けています。
がん細胞の中で起きていることをみてみよう!